Kомпании заставят платить по счетам

Об этом говорили участники круглого стола на пресс-конференции, организованной агентством по связям со СМИ и PR в области страхования Shadursky Promotion.

Недействующий закон

По общему мнению экспертов, до сегодняшнего момента федеральный закон фактически не действует в той части, которая обязывает страховщиков возмещать затраты на лечение потерпевших в дорожно-транспортных происшествиях. Реально выплаты идут только по риску, который связан с нанесением ущерба транспортному средству.

Действительно, по оценкам специалистов, в Петербурге страховые компании ежегодно недоплачивают потерпевшим в ДТП, а также медицинским организациям и учреждениям города, осуществляющим их лечение, от 1,5 до 2,2 млрд руб. Причем несмотря на то что 60% тарифа обязательного страхования гражданской ответственности автовладельцев (ОСАГО), а это около 3,2 млрд руб., который по закону РФ должен проплачивать каждый автомобилист России, пойдет на покрытие риска нанесения ущерба жизни и здоровью, – процент отказов страховых компаний в удовлетворении требований потерпевших о возмещении вреда здоровью очень высок. Заявки, поступающие от граждан по возмещению ущерба здоровью, удовлетворяются только в размере 1–2% от общего числа. «На данном этапе закон об обязательном страховании гражданской ответственности в России работает крайне неэффективно, – считает директор агентства Shadursky Promotion Егор Шадурский. – И огромные средства, которые теоретически страховщики в соответствии с положением закона должны выплачивать потерпевшим в ДТП, сегодня остаются на балансе страховых компаний. Необходимо привести эту ситуацию в соответствие с правовым полем, а также изменить сложившуюся в настоящее время тенденцию судебных разбирательств».

Проблемы

Сегодня пострадавшие в ДТП зачастую предпочитают не обращаться за выплатами в страховые компании. Сумма возмещений все равно не может покрыть стоимость лечения. Средняя реальная выплата в ОСАГО составляет 18 тыс. руб., а по ущербу здоровью – и того меньше, всего 12 тыс. Но даже и эти крохи получить непросто. Требуется предоставить массу правильно оформленных справок (о зарплате, о том, что травма получена в ДТП, заключение медицинской экспертизы, постановление об административном правонарушении, чеки, подтверждающие расходы на лечение, назначенное врачом, и т. д.). Если же в результате дорожно-транспортного происшествия пострадало много людей, то потерпевшие могут вообще оказаться без выплат, поскольку запас средств может быть исчерпан.

Между тем, по оценкам экспертов, в Северной столице размер высокотехнологичной медицинской помощи составляет примерно 140 тыс. руб. «Страховщики считают, что все медицинские услуги граждане вправе получить бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС), – объясняет директор юридической компании «Паритет» Александр Зикратов. – Это их позиция, она единственная, и никакой иной правовой трактовки их отказов, собственно, и нет. Однако совершенно без внимания остается тот факт, что в рамках ОМС оказываются услуги только по базовой программе». Расходы же, которые не предусмотрены системой ОМС в соответствии с пунктом 55 правил ОСАГО, утвержденных Постановлением Правительства РФ № 263, обязаны оплачивать страховые компании. «Ежегодно в стационары Петербурга поступают порядка 10–11 тысяч раненых, получивших травмы в результате дорожно-транспортных происшествий, – заявил директор медико-правового бюро Андрей Пучков. – 10–15% от этого числа – пациенты, которые по тяжести нанесенных увечий нуждаются в получении высокотехнологичной медицинской помощи. Затраты на лечение таких пациентов не должны покрываться фондом обязательного медицинского страхования».

Тем не менее покрываются. По словам заместителя председателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Фарида Кадырова, начиная с 2003 года петербургские страховщики ОСАГО ежегодно недоплачивают в бюджет государственной системы здравоохранения около 2,2 млрд руб. И эта нагрузка неправомерно ложится на плечи системы ОМС.

Бывает, что пострадавшие в ДТП вынуждены оплачивать медицинские услуги за собственный счет. Предоставление в страховую компанию документов, подтверждающих вынужденные расходы на лечение, также не приносит положительных результатов. Практически всегда страховщики отказывают своим клиентам в выплате, судебные же иски по подобным делам проигрываются. И это несмотря на то что, по мнению Александра Зикратова, «ситуация всегда должна решаться в пользу потерпевшего. Не надо забывать, что договор ОСАГО по закону имеет социальную направленность и создан именно для того, чтобы поддерживать потерпевших, обеспечивать их социальную и финансовую защиту».

Однако даже простейшие расчеты показывают, что средства на возмещение компенсации по ущербу жизни и здоровью есть. «В Северной столице страховые полисы ОСАГО имеют более 2 млн владельцев транспортных средств, – объясняет сопредседатель Союза потребителей Российской Федерации Геннадий Черкесов. – В 2006 году было собрано в совокупности 4 643 млн руб. страховых премий, в том числе 1 857 млн – на возмещение материального ущерба по технике и 2 785 млн – на возмещение вреда жизни или здоровью потерпевшим в дорожно-транспортных происшествиях. Если исходить из того, что количество раненых в городе составляет 10–11 тысяч человек и около 1 200–1 300 человек погибают в результате ДТП, то в среднем на одного потерпевшего (раненого или погибшего) выпадает сумма, равная 266 тыс. руб. Если бы мы имели возможность получать хотя бы половину этой суммы, которую реально могут выплачивать страховые компании, то потерпевшим была бы оказана высокотехнологичная помощь, на которую сейчас они не могут рассчитывать».

Экспертизу заказывали?

Так почему же законопослушные граждане, которых государство обязало оплачивать страхование своей жизни и здоровья, не могут получить то, что им положено по закону? Директор Санкт-Петербургского филиала страховой компании «РК-Гарант» Евгений Константинов объясняет это отсутствием института независимых экспертов, способных провести медико-экономическую экспертизу лечения. «Если по «железу» вопросы по независимой оценке повреждений были решены изначально и с самого начала четко прописаны как в законе, так и в Правилах по ОСАГО, то по жизни и здоровью такого экспертного органа нет», – говорит г-н Константинов. По его словам, страховщики не могут установить, кому и сколько должен заплатить страховщик. Он считает, что «необходимо создать экспертный орган, который должен быть независим и от страховщика, и от того медицинского учреждения, которое оказывает эти услуги. Тогда можно будет высчитать финансовую разницу в сумме средств, выделяемых на лечение государством в рамках системы государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь, и тех средств, которые затрачивает лечебное учреждение сверх предусмотренного лимита финансирования. Эту сверхлимитную сумму и будет оплачивать страховщик ОСАГО». Аналогичной точки зрения придерживается и Андрей Пучков: «Определенные проблемы связаны с тем, что закон об ОСАГО не реализован в полной мере. А зависит это от того, с моей точки зрения, что в медицине отсутствуют структуры, которые могли бы адекватно оценить стоимость медицинской помощи, оказанной «тяжелому» пациенту».

«Если страховые компании, работающие на рынке ОСАГО, не знают, как платить за вред, нанесенный здоровью, то стоит всем ветвям власти совместно искать метод более эффективного использования тех денег, которые сегодня составляют 60% страховой премии по ОСАГО. Нужен отлаженный подход, при котором можно быть уверенным, что денежные средства дойдут до лечения пострадавших в ДТП», – считает заместитель исполнительного директора Территориального фонда (ТФ) ОМС Сергей Чермных. Действительно, неотработанность механизма выплат по страховкам ОСАГО давно уже не дает покоя и чиновникам системы здравоохранения. С их стороны неоднократно поступали предложения по возможному решению этой проблемы. В частности – перекинуть в систему ОМС те самые 60% от тарифа ОСАГО, которые предназначены для компенсации по риску нанесения ущерба жизни и здоровью. Однако до сих пор все предложения остаются только на уровне разговоров. Правда, не так давно в городе была создана специальная некоммерческая структура – Санкт-Петербургское экспертное медико-правовое бюро, которая учреждена Союзом потребителей РФ и государственными клиниками. Именно эта организация будет проводить медико-экономическую экспертизу пострадавших в ДТП. По словам директора медико-правового бюро Андрея Пучкова, медико-экономическая экспертиза имеет три составляющие: медицинскую, экономическую и правовую. Первая позволит определить достоверность и тяжесть поставленного врачами диагноза, правильность выбранной врачебной тактики и оценить качество медицинской помощи. Вторая определяет адекватность оказанного лечения выставленной стоимости услуг. А третья часть – это как раз подготовка пакета документов, регламентирующих взаимоотношения пострадавшего в ДТП пациента, больницы, оказывающей медицинскую помощь, и страховой компании. По словам г-на Пучкова, все вместе они позволят закону об ОСАГО работать в существующем варианте, без необходимости внесения новых поправок в федеральное законодательство. «С моей точки зрения, все юридические сложности являются надуманными, – заявил Андрей Пучков. – То есть закон об ОСАГО должен начать работать в том виде, в каком он сейчас существует».

Страховщики опасаются обвала

Тем не менее в начале марта были приняты поправки к закону об обязательном страховании гражданской ответственности автовладельцев. В соответствии с ними страховщики в случае ДТП обязаны будут выплатить каждому пострадавшему до 160 тыс. руб. – в зависимости от тяжести полученных травм.

Новые поправки к закону об ОСАГО у большинства страховщиков ничего, кроме неприязни, не вызывают. Принятие подобных изменений может осложнить финансовую устойчивость страховых компаний. Ведь если процесс выплат по жизни и здоровью нормализуется, доля выплат по этим рискам в общем объеме резко возрастет и неизбежно повлияет на общие показатели убыточности по ОСАГО. Однако закон об ОСАГО разрешает страховым компаниям оставлять на расходы по ведению дела лишь 23% от собранной премии. «В статье 8 закона об ОСАГО четко прописано, что тарифы должны исчисляться так, чтобы не менее 80% страховых сумм возвращались застрахованным автовладельцам, – сказал Геннадий Черкесов. – На сегодняшний момент эта сумма по Петербургу составляет всего 41%, что можно рассматривать как нарушение нормы закона».

Текст: Татьяна Елекоева